Brak pieniędzy na zdrowie ciąży władzom lokalnym

Samorządy są właścicielami placówek leczniczych. Od 2016 roku, nie z własnej woli, stały się płatnikami świadczeń zdrowotnych. To sprawy, które wymagają systemowego rozwiązania.

W ślad za zapowiedzią wzrostu środków finansowych na służbę zdrowia do wysokości 830 mld zł w 2024 roku minister zdrowia Łukasz Szumowski ogłosił ogólnokrajową debatę w celu lepszego wydatkowania pieniędzy.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej z 10 czerwca 2016 roku, mocą art. 9a i 9b, dała samorządom możliwość finansowania świadczeń gwarantowanych już wykonanych, ale niesfinansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Chodzi o tzw. nadlimity.

Wydaje się, że po nowelizacji ustawy powinny się ustawić kolejki do organów założycielskich placówek zdrowia, ponieważ nadlimity stały się ich codziennością. Tymczasem zaledwie kilka szpitali zgłosiło się do swego organu założycielskiego w tym celu. Wątpliwości prawne sprawiły, że samorządy nie wykonały tego zadania. Co więcej, samorząd województwa mazowieckiego odwołał się do Trybunału Konstytucyjnego, dowodząc, że wspomniane artykuły naruszają Konstytucji RP. Zdaniem samorządowców ich jednostki stały się ofiarami nieprawidłowego zarządzania systemem finansowania świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Powszechnie wiadomo, że NFZ, z braku pieniędzy, zaniża kontrakty i przerzuca koszty na placówki lecznicze, a tym samym na samorządy terytorialne. Jeśli bowiem nie sfinansują one nadlimitów, to będą musiały pokryć straty netto placówki, o czym mowa w art. 59 ustawy o działalności leczniczej. Zadłużenie szpitali sięga już 12 mld zł. Najbardziej zadłużoną jednostką jest Regionalny Szpital Specjalistyczny w Grudziądzu, z sumą ponad 420 mln zł.

Posłowie dość cynicznie odczytali zapisy w ustawach kompetencyjnych o zaspokajaniu zbiorowych potrzeb wspólnoty mieszkańców, w tym zdrowotnych. Ochrona zdrowia niewątpliwie należy do tych potrzeb, toteż samorządy realizują programy promocyjno-profilaktyczne. Ich zadaniem własnym jest także organizacja systemu placówek i inwestowanie w nie. Nigdzie jednak nie zapisano, że muszą finansować świadczenia oraz jak mają realizować te zadania. Zgodnie z art. 14 u.o.ś.o.z. obowiązek ten ciąży na Ministerstwie Zdrowia i NFZ. Ustawodawca uznał jednak, że z tych ogólnych zapisów wynika, iż nie jest to nowe zadanie i nie należą im się dodatkowe środki na realizację.

Nowelizacja ustawy o świadczeniach zdrowotnych spotkała się z protestem samorządów. Na przykład marszałkowie orzekli, że zmiana ta narusza obecny system finansowania świadczeń zdrowotnych, oparty na składkach na ubezpieczenie zdrowotne i stanowiących przychody NFZ. Protesty nic nie dały, a ustawa weszła w życie, tyle że pozostaje martwą literą prawa.

Od kas do Funduszu

Narodowy Fundusz Zdrowia przeżywa z różnych powodów, nie tylko finansowych, kryzys. Dlatego w środowisku samorządowym powrócono do koncepcji „samorządowej służby zdrowia” z lat 90. XX wieku. Jej zaczątkiem miały być kasy chorych, podporządkowane najpierw sejmikom wojewódzkim, a następnie samorządom wojewódzkim. Cieszyły się dużą samodzielnością, z możliwością kontraktowania świadczeń i prowadzenia własnej polityki zdrowotnej. Wkrótce się jednak okazało, że system nie zapewnia powszechnego i równego dostępu do świadczeń, z braku wystarczających środków. Jednak likwidacja kas w 2003 roku i powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia wcale nie poprawiło sytuacji. NFZ odziedziczył po kasach chorych deficyt środków, ale działał jednocześnie bez społecznej kontroli nad nim. Toteż PiS postanowił zlikwidować NFZ i powrócić do systemu sprzed 1990 roku, czyli finansowania opieki zdrowotnej z budżetu państwa. Na razie pomysł odłożono, a minister zdrowia powrócił do możliwości reformowania NFZ. Czy jednak dopływ zapowiedzianych środków ulepszy sytuację?

Jak kontraktować usługi

Jeśli NFZ źle działa i nie widać końca problemów, to może warto wrócić do koncepcji organizatora i płatnika usług medycznych przez samorządy, pytają niektórzy samorządowcy. Bo przecież ich protesty przeciw finansowaniu świadczeń nie muszą oznaczać niechęci do „usamorządowienia” służby zdrowia. Protest dotyczył jedynie braku dofinansowania nowego zadania. Nikt natomiast nie odżegnuje się od jego realizacji. Samorządowcy podkreślają, że jest to możliwe, pod warunkiem stworzenia subwencji zdrowotnej.

Na razie nie ma zgody co do jednej koncepcji, np. przywrócenia samorządowych kas chorych czy zdecentralizowania NFZ. Pojawiło się wiele różnych pomysłów. Wśród nich przewagę ma powrót do systemu kas chorych, które można było uzdrowić, ale tego nie zrobiono.

Prezes zarządu miejskiego Szpitala Murcki w Katowicach sp. z o.o. Krzysztof Zaczek twierdzi, że powrót kas chorych jest możliwy, jeśli pieniądz będzie wędrował za pacjentem. Ale jednocześnie widzi w tym systemie problemy, np. jak i kiedy płacić za mieszkańca z innego regionu? Z kolei Wiktor Masłowski, prezes zarządu Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjnego Attis sp. z o.o w Warszawie, uważa, że przekazanie pieniędzy na podstawową opiekę zdrowotną samorządom jest logiczne. – Praktycznie powinno się to odbywać od ręki dla podstawowej opieki zdrowotnej – mówi – natomiast kontrakty na świadczenia powinny mieć miejsce na poziomie regionu, przy czym pieniądze przekazywałby wojewoda.

Podobnego zdania byli uczestnicy debaty na ten temat w Fundacji Batorego. Marek Balicki, były minister zdrowia, a obecnie dyrektor Centrum Zdrowia Psychicznego przy Szpitalu Wolskim w Warszawie, zauważył, że zadania koordynatora i wykonawcy usług zdrowotnych należy podzielić pomiędzy powiat i region. Ale przy okazji zadaje też wiele pytań: jaka ma być rola powiatu, kto powinien kontrolować lecznictwo otwarte, a kto zamknięte? Czy warto połączyć podstawową opiekę zdrowotną ze szpitalem powiatowym? Twierdzi też, że nie ma powrotu do poprzedniego systemu kas chorych, które, jego zdaniem, były kiepsko kontrolowane przez rady samorządów wojewódzkich. Dawid Sześciło z Wydziału Prawa UW proponuje główną rolę w tym systemie dla województw. – Byłby to jeden podmiot odpowiedzialny za finansowanie i funkcjonowanie w regionie. Cechuje się elastycznością w zarządzaniu, możliwością koordynacji ze strategią regionalną – opowiada.

Pomysł na różne warianty

Powyższe rozważania mogą służyć opracowaniu nowego systemu opieki zdrowotnej z dużym lub całkowitym udziałem samorządów. Warianty mogą być różne. Trzeba przyznać, że jego stworzenie byłoby dopełnieniem ich roli w tej dziedzinie. Obecnie samorządy mogą zbudować placówki zdrowia, wyposażyć je w najnowocześniejszy sprzęt, ale nie mają wpływu na rodzaj wykonywanych tam świadczeń, bowiem NFZ może odmówić ich finansowania, choć na danym terenie będzie na nie zapotrzebowanie. Nie mają też wpływu na zatrudnienie personelu i sytuację finansową takiej placówki. Jednak Ministerstwo Zdrowia nie jest zainteresowane współpracą z jednostkami samorządowymi. Dowodem tego jest brak samorządowców w powołanym przez ministra Szumowskiego zespole ekspertów do opracowania nowego systemu.

Opinia

Katarzyna Sabiłło, prezes Fundacji Lege Pharmaciae

Jednostki samorządu terytorialnego mają obecnie możliwość prowadzenia samorządowych programów zdrowotnych. W 2016 r. zmieniona ustawa o świadczeniach zdrowotnych wprowadziła też możliwość finansowania przez nie świadczeń gwarantowanych ze środków własnych, co było zrzuceniem obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia na barki samorządów. Czy jednak można stawiać samorząd przed dylematem: finansować leczenie czy infrastrukturę? Trudno sobie wyobrazić całkowite przejęcie przez jst roli NFZ, zwłaszcza kiedy system opieki zdrowotnej zmierza w kierunku całkowitego upaństwowienia i oparcia funkcjonowania jedynie na środkach budżetowych. Poza tym w wielu przypadkach system ten wymaga działań scentralizowanych. Samorządy mogłyby uzupełniać zadania NFZ lub regionalnych funduszy, pod warunkiem że dostaną na to dodatkowe środki. Jednak musiałyby być wyłączone spod ich kontroli.

Marek Wójcik, ekspert Związku Miast Polskich

Narodowy Fundusz Zdrowia powinien zostać zdecentralizowany. Należy powołać kilku makroregionalnych, nie więcej niż siedmiu, ubezpieczycieli. Na czym miałaby polegać rola samorządów w nowym systemie? Otóż ten zdecentralizowany fundusz kontaktowałby się z samorządem, powiatowym lub regionalnym (w sumie 396 jednostek), a nie ze szpitalem czy zoz. To jednostki samorządowe kontraktowałyby świadczenia, a fundusz za nie płacił. To rozwiązanie ma wiele plusów. Przede wszystkim pieniądze wydawane przez samorządy byłyby pod kontrolą społeczną. Samorządy są też lepszym zarządcą otrzymanych środków. Byłaby też możliwość dalszego rozwoju sieci szpitali, zbudowanie drugiej sieci w zakresie opieki długoterminowej, psychiatrii czy rehabilitacji. Zdaję sobie jednak sprawę, że dziś jest to koncepcja rewolucyjna i nie ma woli politycznej, aby nad nią podyskutować.

Andrzej Płonka, starosta bielski, członek zespołu ds. zdrowia i opieki społecznej KWRiST

W Związku Powiatów Polskich czy Związku Miast Polskich rozmawialiśmy niejednokrotnie na temat zwiększenia kompetencji w służbie zdrowia dla samorządów. Problemem są pieniądze. Żadna reforma, czy to w ramach NFZ, czy w ramach usamorządowienia służby zdrowia, nie przyniesie efektów bez dodatkowych środków. Byłem zwolennikiem subwencji zdrowotnej dla samorządów, ponieważ to one najlepiej wydają pieniądze i mogą też szybko reagować na potrzeby swoich mieszkańców. Nie znam jednostek, które by nie inwestowały w swoje placówki zdrowia. Na terenie powiatu bielskiego działają cztery szpitale i dwa ośrodki zdrowia. Wydaliśmy miliony, aby je wyremontować i unowocześnić. Podobnie byłoby, gdybyśmy stali się płatnikami świadczeń zdrowotnych. Gdyby jednak nie udało się opracować algorytmu, zgodnie z którym wypłacano by subwencję zdrowotną, to nie mam nic przeciwko powrotowi kas chorych.

Placówki i jednostki za nie odpowiedzialne

– szpitale uniwersyteckie >40

– szpitale wojewódzkie >175

– szpitale powiatowe >186

– szpitale podlegające MZ i innym resortom >48

– szpitale prywatne >605

Ogółem w Polsce jest 1097 szpitali.