Podwyżki dla rezydentów, specjalistów i pielęgniarek, wprowadzenie sztywnych norm zatrudnienia personelu i podwyżki cen prądu – rok 2019 może okazać się dla szpitali powiatowych zabójczy, a ich jedyną nadzieją są tegoroczne wybory. W strachu przed ich wynikiem władza zrobi bowiem wszystko, by nie dopuścić do upadłości najmniejszych placówek, które za ostatnie reformy zapłaciły najwyższą cenę.

Już we wrześniu Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych(OZPSP) alarmował, że większość lecznic doszła do finansowej ściany i bez 15-procentowej podwyżki ryczałtu, który w październiku 2017 r., wraz z wejściem w życie sieci szpitali, zastąpił kontrakty z NFZ, będzie zmuszona ogłosić bankructwo. „Obawiamy się, że niektóre regulacje prawne mogą doprowadzić do zamykania mniejszych szpitali powiatowych bez jednoczesnego odpowiedniego zabezpieczenia świadczeń medycznych w powiecie" – ostrzegał szef OZPSP Waldemar Malinowski.

150 zł za godzinę

– Ta groźba jest realna – przyznaje Janusz Boniecki, prezes Powiatowego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Ostródzie, oddalonej o ponad 30 km od Olsztyna. I jak z rękawa zaczyna sypać przykładami podwyżek, jakie spadły w feralnym dla szefów szpitali roku 2018.

– Choćby stawki za godzinę w nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, która musi działać w każdej placówce w sieci. To taki gabinet podstawowej opieki zdrowotnej, który przyjmuje po godz. 18 oraz w soboty, niedziele i święta. Rodzaje lżejszego ostrego dyżuru, dla zachorowań nagłych, ale niestanowiących zagrożenia dla zdrowia czy życia. Tyle że nikt nie chce przyjść do pracy, bo w niedalekim Olsztynie na takim dyżurze się odpoczywa, a w Ostródzie, jak w większości mniejszych miast, chorych jest zatrzęsienie. Jak pacjent nie dostanie się do lekarza rodzinnego, to przybiegnie do szpitala. Jeśli więc chcę zatrudnić lekarza – a przecież muszę – to słyszę absurdalne stawki typu 150 zł za godzinę – mówi Janusz Boniecki. I śmieje się gorzko, że jeszcze pół roku temu narzekał z kolegami dyrektorami, że co odważniejsi lekarze za dyżur na nocnej pomocy każą sobie płacić po 65 zł. Ma nadzieję, że za pół roku nie będzie musiał się śmiać ze 150 zł, bo tego by nie przeżył. Bardziej szpital niż on.

– Ryczałt wyższy o 15 proc. rzeczywiście nieco uspokoiłby sytuację, ale nie jestem pewien, czy na długo – mówi Boniecki, który jest jednocześnie wiceprezesem Polskiej Federacji Szpitali. Nie jest jednak pewny, czy ta – nierealna – podwyżka załatwiłaby problemy mniejszych placówek. Bo przecież stale rośnie płaca minimalna i stawki ze energię, które same w sobie są w stanie rozłożyć na łopatki niejedno przedsiębiorstwo, nie mówiąc o tak skomplikowanym organizmie jak szpital.

Podobnie jak inni dyrektorzy Boniecki przez płacę minimalną zapłaci w tym roku od kilkunastu do kilkudziesięciu procent więcej za usługi zewnętrzne, takie jak wyżywienie pacjentów czy ochronę obiektu. W zamówieniu publicznym na posiłki w szpitalu w Ostródzie najtańsza oferta była o 16,5 proc. wyższa niż w ubiegłym roku. Podobnie ochrona. Sprzątanie szpital załatwia we własnym zakresie, ale podwyżka płacy minimalnej wymusiła wyższe stawki dla sprzątaczek i – jak mówi dyrektor – nic mu ich nie zrekompensuje.

A do tego dochodzą wymagania płacowe personelu medycznego. Ministerialne podwyżki, zagwarantowane nowelizacją ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, zwanej także ustawą 6 proc. PKB, dotyczą wprawdzie tylko umów o pracę, ale dyrektor Boniecki, który większość kadry zatrudnia na umowy cywilnoprawne, nie widzi powodu, dla którego miałby im płacić mniej.

Zresztą – nawet by nie mógł. Od kiedy specjaliści w ramach tzw. umowy lojalnościowej na etacie w szpitalu macierzystym mogą zarobić 6750 zł brutto miesięcznie, mniej osób bierze dyżury w mniejszych szpitalach. I dyktują zaporowe stawki. Sam wprawdzie nie spotkał się z żądaniem 200 zł za godzinę pracy anestezjologa, ale 120 zł słyszy regularnie. Dzięki podwyżkom, ale i jednej z najmniejszych w Unii Europejskiej liczbie lekarzy rynek specjalistycznych usług szpitalnych stał się rynkiem pracownika. I to lekarz decyduje, gdzie i za ile zechce pracować. Dlatego Janusz Boniecki popiera apel Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, wystosowany dopiero we wrześniu, bo wówczas zaczęła obowiązywać większość zapisów ustawy 6 proc. PKB, wywalczonych w ramach porozumienia ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego z Porozumieniem Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy (OZZL).

Podwyżka zjada leczenie

Obok podwyżek dla lekarzy gwarantowała także dojście od 4,5 do 6 proc. PKB nakładów na zdrowie w 2024 r. Choć ustawa weszła w życie w lipcu, akty wykonawcze do niej były gotowe dopiero na jesieni i dopiero wówczas dyrektorzy szpitali byli zmuszeni wypłacić podwyżki dla rezydentów oraz specjalistów, którzy w ramach umowy lojalnościowej zdecydowali się dyżurować tylko w macierzystym szpitalu. I to wstecznie, z wyrównaniem od lipca.

W teorii podwyżki rezydentów miały być dla szpitala bezkosztowe. Pensje lekarzom w trakcie szkolenia specjalizacyjnego płaci bowiem Ministerstwo Zdrowia. To ono miało ponieść koszty wzrostu wynagrodzeń o 600 zł miesięcznie dla adeptów dziedzin zwykłych (np. dermatologii czy ginekologii) i o 700 zł – dziedzin priorytetowych (np. patomorfologia czy psychiatria dziecięca). Resortowi umknęło jednak, że taka podwyżka automatycznie zwiększa koszty tzw. dodatków do pensji, a więc np. dyżurów. Jak obliczył gen. prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego, uznawany za jednego z najlepszych menedżerów w Polsce, szefowie szpitali muszą 40 proc. tej podwyżki zapłacić z własnej kieszeni. A na to nikt im już nie dał pieniędzy.

Resort zdecydował się zatrzeć to przykre wrażenie, finansując z własnych pieniędzy 40 godzin dyżurów rezydentów miesięcznie. I doprowadził do jeszcze większych problemów, bo szefowie szpitali nie mogli już finansować dyżurów przyszłych specjalistów na podstawie osobnej umowy. Jeśli chcieli obsadzić nimi więcej niż 40 godzin dyżuru w miesiącu, musieli zapłacić im według stawki ministerialnej. A ta była dla nich nie do udźwignięcia, biorąc pod uwagę, że rezydent nie może dyżurować samodzielnie, a odpowiedzialność za ewentualne błędy ponosi nadzorujący ich specjalista. Efekt? W wielu szpitalach rezydenci dyżurują osiem razy po pięć godzin w miesiącu, czyli po normalnym dniu pracy, który kończy się zwykle o godz. 15.35, zostają w szpitalu do godz. 21. Nie korzysta na tym nikt – ani rezydenci, którzy narzekają, że chirurgii czy anestezjologii nie da się nauczyć, nie dyżurując w nocy, kiedy lekarz ma większą samodzielność i pewność, że zobaczy absolutnie wszystko, co musi zobaczyć, by móc nazwać się ekspertem w danej dziedzinie, ani szpital, który z takiego półdyżurującego lekarza ma średni pożytek, zwłaszcza jak wychodzi w środku jakiejś procedury.

Ofiary własnego sukcesu

Gen. prof. Grzegorz Gielerak uważa, że walcząc o godziwe warunki pracy, rezydenci padli ofiarą własnego sukcesu i niedługo szpitale mogą nie chcieć ich zatrudniać. Nie z zemsty czy niechęci do żółtodziobów, ale ze względów praktycznych. Nawet droższy specjalista zapewnia im spokój i pewność, że pacjenci będą pod jak najlepszą opieką. Można go też wykazać w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia, który działanie danego oddziału uzależnia od liczby zatrudnionych specjalistów z danej dziedziny. A jeśli taki specjalista nie ma pod sobą rezydenta, którego musi uczyć, sprawdzać i za którego odpowiada, tym lepiej. Chętniej przyjdzie do pracy.

Ale podwyżki to nie wszystko. Szefom większości placówek sen z oczu spędza kolejny akt prawny – obowiązujące od 2019 r. normy zatrudnienia pielęgniarek. Te, z kolei, zakładają, że na jednego pacjenta na oddziałach zabiegowych (chirurgia ogólna, położnictwo, intensywna terapia) przypadać ma 0,8, a na niezabiegowych (choroby wewnętrzne, pediatria, dermatologia czy alergologia) – 0,7 pielęgniarki. Propacjencki zapis gwarantuje, że nie będzie już dochodzić do patologii, gdzie 40 chorych na dwóch oddziałach pilnowała w nocy jedna pielęgniarka, która w sytuacjach nagłych zastanawiała się, czy ratować chorego z zatrzymaniem krążenia, czy lecieć do tego, który właśnie dostał krwotoku. Przyciśnięte płacowo szpitale postanowiły jednak zaradzić nowym normom, zmniejszając liczbę łóżek. Wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko podaje, że w ciągu pierwszego miesiąca obowiązywania norm zlikwidowano jedynie 3,4 tys. łóżek, a ministerialne mapy potrzeb zdrowotnych sporządzone na polecenie Unii Europejskiej mówiły o znacznie większej liczbie. Związek Miast Polskich alarmuje, że łóżka zniknęły głównie z oddziałów, na których chorych będzie przybywać, czyli chorób wewnętrznych, pełniących w wielu szpitalach funkcję oddziałów geriatrycznych.

Prezes NFZ Andrzej Jacyna uspokoił, co prawda, że za kilka miesięcy Fundusz skontroluje przestrzeganie norm i zadba o to, by najbardziej potrzebującym chorym nie działa się krzywda, dyrektorzy jednak drżą o to, co wydarzy się do czasu zapowiadanych kontroli. Na razie bowiem mierzą się z nowymi obowiązkami płacowymi i trzymają się nadziei, że w roku wyborczym rządzący nie dopuszczą do upadku szpitali znajdujących się najbliżej obywateli.

– Pozostaje nadzieja, że resort zdrowia zdoła szybko przeprocedować zapowiadane nowelizacje, które m.in. podzielą dyżury w szpitalach na tępe i ostre – mówi Janusz Boniecki. Rozwiązanie, które sprawi, że danego dnia w trybie ostrym dyżurowałby tylko jeden szpital spośród kilku położonych blisko siebie placówek, nie tylko zlikwiduje puste przebiegi, ale pozwoli zaoszczędzić na personelu. Ostry dyżur wymaga bowiem utrzymywania w pełnej gotowości personelu bloku operacyjnego i zatrudniania drogich specjalistów, z których wielu kosztuje nawet po kilka tysięcy za 24 godziny pracy.

Nadzieja w obietnicach

Szefowie szpitali wiele sobie obiecują po niedawnych deklaracjach ministra zdrowia, który zapewnił, że już w marcu nastąpi zwiększenie wycen procedur leczniczych na najbardziej deficytowych oddziałach – internie, chirurgii ogólnej, szpitalnych oddziałach ratunkowych, izbach przyjęć i nocnej pomocy lekarskiej. To pozwoliłoby choć w części zaspokoić wymagania płacowe lekarzy i godnie zapłacić pielęgniarkom, których też jest coraz mniej.

Liczą też na podwyżkę ryczałtów. Choć przyznają, że sama sieć szpitali, gwarantująca finansowanie z budżetu i eliminująca niepotrzebne, biurokratyczne konkursy na udzielanie świadczeń, jest dla nich korzystna, bez podwyżek dalej nie pociągną. – To proste – podwyżki dla personelu i za media musimy zapłacić z pieniędzy, które dostajemy od NFZ na leczenie pacjentów. Realnie praca ludzka powinna stanowić ok. 60 proc. tej kwoty, a coraz częściej zdarza się, że stanowi 90 proc. Co zrobić, żeby za to zapłacić? Nie leczyć. Zrealizować mniej świadczeń zdrowotnych. A żeby to zrobić, trzeba przyjąć mniej pacjentów. Na koniec zawsze obrywa pacjent – mówi nam anonimowo jeden z dyrektorów.

A przedstawiciele Polskiej Federacji Szpitali ostrzegają, że pacjent wypchnięty ze szpitala powiatowego nie będzie miał gdzie trafić, bo placówki bardziej wyspecjalizowane – kliniczne czy instytuty – również pękają w szwach i liczą koszty.

Opinie dla „ŻR"

prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali

Ten rok najtrudniejszy będzie dla szpitali pierwszego stopnia, bo to od nich oczekuje się pomocy pacjentom z najróżniejszymi problemami i na nie zwykle przeznacza się najmniejsze środki. Oprócz podwyżek pensji lekarzy i pielęgniarek do ich kłopotów dochodzą problemy zarządcze. Przyznając tym grupom zawodowym podwyżki niejako za plecami dyrektorów, ministerstwo odebrało im możliwości zarządzania personelem. Jednakowa stawka należy się bowiem wszystkim, bez względu na to, czy praca np. danego lekarza wyróżnia go na tle innych. Dyrektorzy nie mogą, jak dawniej, obciąć premii za słabą pracę i nagrodzić tych, którzy się wyróżniają. Jako Polska Federacja Szpitali odbieramy coraz więcej sygnałów o problemach z kadrą zarządczą placówek. Do kłopotów zarządczych dochodzą bowiem naciski polityczne, jakim podlegają zwykle osoby na takich stanowiskach. Dochodzą także oczekiwania społeczeństwa, które są tak duże, szczególnie wobec lecznictwa szpitalnego, że nie zaspokoiłoby ich nie tylko 6, ale nawet 10 proc. PKB na ochronę zdrowia. ©?

Jerzy Gryglewicz, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego

Sytuację szpitali mogłaby poprawić nowelizacja algorytmu podziału środków z Narodowego Funduszu Zdrowia między oddziały wojewódzkie Funduszu. Dzisiejszy, datujący się na 2009 r., nie uwzględnia obecnych realiów i opiera się na nierealnych kryteriach. Jedną ze zmiennych jest liczba mieszkańców, którzy mają więcej niż sto lat. Województwa, w których mieszka więcej takich osób, a więc głównie te leżące na ścianie wschodniej, mogą liczyć na wyższe finansowanie. Tymczasem osoby w tym wieku rzadko korzystają z kosztownych terapii, bo większości z nich u stulatków się nie stosuje. Uważam, że przyjęte w algorytmie kryteria demograficzne powinny być dostosowane do analiz map potrzeb zdrowotnych, które powstały jako podstawa dokumentów strategicznych funduszy europejskich. Najważniejsze, by algorytm uwzględniał prognozy z map dla danego województwa. Powinien zostać skorygowany tak, by uwzględniał sieć szpitali, która zmieniła przecież w sposób istotny sposób finansowania placówek publicznych. ©?

Marcin Pakulski, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

Po podwyżkach ministra Szumowskiego wycena świadczeń zupełnie nie przystaje do rzeczywistych kosztów funkcjonowania szpitala. Minister twierdzi, że nieadekwatnych jest 20 proc. wycen procedur leczniczych. Ja obawiam się, że po wzroście kosztów pracy oraz wzroście wynagrodzeń, które zapewniają sobie kolejne grupy zawodowe, nieadekwatne są wszystkie wyceny, drastycznie zwiększyły się bowiem koszty pracy szpitala. A do tego dochodzi wzrost kosztów energii. Podnosząc pensje lekarzom, minister uruchomił spiralę żądań pracowników medycznych. Po pieniądze ustawiają się już diagności, technicy radiologii i fizjoterapeuci. Szpitale powiatowe są w najgorszej sytuacji, bo nie wykonują świadczeń wysokospecjalistycznych, które wpływają na wartość ryczałtu. A powiat jako właściciel szpitala jest biedniejszy niż np. miasta, województwa czy uniwersytety i dlatego nie może liczyć na wsparcie właściciela w postaci pożyczki czy inwestycji. A jeżeli szpital położony jest peryferyjnie, musi często więcej płacić za specjalistę.